2010年1月1日至2014年6月30日，國家藥品不良反應監測中心共收到導尿管可疑醫療器械不良事件報告9761份，主要表現為：尿路感染2247份，占報告總量的90.06%；氣囊破裂442份，占17.71%，其中有126份報告導尿管部分滯留體內，需手術取出，對患者造成二次傷害。分析原因主要有：導尿管在運輸儲存不當致包裝破損、導尿操作時消毒不徹底、在體內留存時間過長、拔管時受牽拉力過大以及氣囊內液體注入過量等。典型案例如下：
案例1：患者因前列腺增生致排尿困難行導尿術并留置導尿管。兩天后患者出現尿道刺痛、灼燒感，伴發熱，體溫37.5℃，診斷為繼發性尿路感染，予以藥物治療后好轉。
案例2：患者因腎結石進行治療，按程序插入導尿管導尿，導尿完成后拔出時氣囊破裂，部分導尿管殘片留在體內，實施二次手術取出。
為減少不良事件重復發生造成傷害的風險，提醒臨床醫護人員應詳細閱讀使用說明書，嚴格按程序操作，熟練掌握置管、留置導尿護理、拔管等環節的操作要領；提醒生產企業完善產品說明書，關注產品上市后安全信息，提高產品臨床使用的安全性和有效性。
